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胎儿窘迫
胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧,由此造成胎儿酸中毒,导致神经系统受损,严重者可留有后遗症,甚至胎儿宫内死亡,是产科常见合并症。分为急性缺氧和慢性缺氧两种,急性缺氧多见于

胎儿窘迫胎儿窘迫

胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧,由此造成胎儿酸中毒,导致神经系统受损,严重者可留有后遗症,甚至胎儿宫内死亡,是产科常见合并症。分为急性缺氧和慢性缺氧两种,急性缺氧多见于产时,慢性缺氧常见于妊娠合并症和并发症影响胎盘功能所致。

原因

1. 母血含氧量不足或母血容量不足。

2. 胎盘循环障碍。

3. 胎盘功能不全。

急性缺氧常见原因

1. 母体因素:子宫收缩过强、过频;子宫破裂或其他出血致母亲失血性休克。

2. 胎儿因素:胎儿自身发育异常。

3. 胎盘脐带因素:胎盘早剥、前置胎盘出血、脐带脱垂或受压。

慢性缺氧常见原因

1. 母亲有慢性疾病:如妊娠合并肾脏疾病、心脏疾病、贫血、高血压、红斑狼疮、白血病和血栓性疾病等。

2. 妊娠合并症:如妊娠期高血压疾病。

3. 胎儿生长受限。

以上原因可以导致在慢性缺氧的基础上因子宫收缩力的原因,造成急性缺氧。

发病机制

胎儿的血液供应主要来源于胎盘,胎盘形成后,每分钟大约有600ml的母体血和400ml的胎儿血在胎盘中进行交换。胎儿循环的构造使富有营养的母血液通过脐带静脉进入胎儿体内,满足胎儿生长发育的需要,代谢后的胎儿血液经脐动脉回流到胎盘,胎盘是胎儿和母体进行氧气、营养和代谢废物交换的场所。胎儿血液循环一旦建立,胎盘交换能力就成为母--儿营养交换的决定因素。

病理生理

母亲血容量或血氧含量不足,或胎盘功能异常,或胎盘循环异常,使得胎盘供血不足,造成胎儿缺氧,轻度缺氧,胎盘功能未受到影响时,胎儿的酸性代谢产物排泄可正常进行,胎儿可无酸中毒的表现,如果继续加重,就会出现酸中毒,胎儿脐带动脉的血气检测会有变化,PH值会下降。

临床表现

胎心率异常

正常胎心率在110~160次/分,胎儿低氧血症时,可刺激胎儿肾上腺产生儿茶酚胺,表现为心率加快,胎心160次/分,持续在180次/分以上,说明胎儿存在宫内窘迫。如果酸中毒继续加重,心肌收缩力下降,胎心率减慢,可低于110次/分。

胎动异常

胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法,但与孕妇自身的认知能力有关。正常情况下,孕晚期胎动计数一小时应有3~5次。由于胎动过少的标准不统一,胎动过频也无明确的界限,孕妇精确计数存在一定困难,单项胎动异常尚不能作为胎儿窘迫的诊断标准,但要引起重视。

胎儿头皮血PH值下降

正常胎儿头皮血PH值在7.25以上,如果PH值低于7.2,提示酸中毒。但此项检查为有创的检查,宫口必须开大,胎膜已破裂,且不能反复进行,还存在感染的风险,临床应用受到一定的限制。

羊水胎粪污染

正常的羊水性状和成分随妊娠周数增加不断发生变化,足月妊娠时羊水为一种略混浊、不透明的液体,内有胎脂、上皮细胞和毳毛等物质。一旦出现胎粪污染,羊水呈黄绿色,根据污染程度不同分为三度:Ⅰ度:浅绿色;Ⅱ度:黄绿色,混浊;Ⅲ度:棕黄色,稠厚。羊水Ⅰ度污染,如果胎心率正常,不能诊断胎儿窘迫,需要加强监测。如果羊水粪染,同时有胎心率的变化,提示胎儿宫内状态不良,要尽早结束妊娠。

诊断

由于检测手段和结果的判断存在差异,胎儿窘迫的诊断缺乏统一的标准,与医院的级别和医生的水平有一定的关系,判断结果存有假阴性和假阳性的问题,诊断过度会导致处理过于积极,造成不必要的干预,诊断过晚可使处理延误,导致新生儿合并症。

诊断依据

1. 胎心率异常

规律的胎心率间断听诊,如胎心率大于160次/分或小于110次/分为异常。

2. 胎心监护异常

产时胎心电子监护可以及早发现胎儿宫内缺氧情况。胎儿缺氧时,胎心监护可以显示:胎心基线异常,如心动过速,基线超过160次/分或心动过缓,基线低于110次/分(国内标准低于120次/分);胎心基线平直,变异减少,5次/分;反复出现晚期减速、变异减速。

3. PH值下降

胎儿头皮血的PH值或脐带动脉血的PH值低于7.2。

4. 羊水粪染

羊水性状改变成黄绿色。

处理措施

产前监测

1. 胎动计数:胎动变化可以反映胎儿宫内状态,但是,由于精确计数困难,除了教会孕妇自数胎动,重视胎动变化和熟悉胎动规律外,还要结合临床,以及胎心电子监护综合进行判断。

2. 胎心间断听诊:定期产前检查,每次听胎心应持续半分钟,如有异常应持续一分钟。并及时做胎心电子监护。

3. B型超声:定期超声检查,了解胎儿生长发育及羊水情况。孕晚期也可对胎儿进行生物物理评分,即通过超声观察胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量,并结合NST结果综合评判,每项2分,满分为10分,≥7分说明胎儿宫内情况良好。

4. 胎心监护:

无应激试验(no stress test NST),本试验以胎动时伴有一时性的胎心率加快为基础,观察胎动时胎心的变化,了解胎儿氧储备能力。NST方法简单,安全,可在门诊进行。

判断标准

(1) 有反应:每20分钟内有3次以上的胎动,胎动出现时胎心加速达15bpm,持续时间达15秒,表示胎儿储备能力好。

(2) 无反应:胎动时胎心率无明显加速反应;或20分钟内胎动不足3次;或胎动后胎心加速不足15bpm。

缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test OCT),即利用缩宫素诱导出宫缩,并用胎心监护仪器记录胎心率的变化,如果宫缩后胎心出现晚期减速,基线没有变异,提示胎儿窘迫。[2]

产时监测

1. 胎心间断听诊:产程中通过规律的胎心听诊,判断胎儿窘迫,如果胎心出现异常,应及时干预。产妇入院时必须听一次胎心,第一产程中应15~30分钟听诊一次,第二产程中应5分钟听诊一次。

如进行以下操作之前应听一次胎心:增加临床操作;产妇下地活动;使用药物;分娩镇痛。此外,行人工破膜前后,阴道检查前后,都应进行胎心听诊。

2. 胎心电子监护:目的是早期发现胎儿宫内缺氧,如果胎儿存在低氧血症时,胎心监护可出现异常图形。

3. 羊水性状观察:如果孕妇已破膜,产程中可观察羊水性状,一旦出现羊水粪染,要考虑胎儿宫内缺氧,应及时终止妊娠。

4. 胎儿头皮血PH值测定:对胎膜已破的产妇,可以检测胎儿头皮血的PH值,一旦降低,提示宫内缺氧。

宫内复苏

产程中如发现胎儿窘迫,应及时处理,如果听诊胎心有异常,应立即行电子监护,如图形表明有持续期晚期减速或延长变异减速,需要短期内结束分娩,不能经阴道分娩者应行剖宫产。对图形可疑者,应进行宫内复苏,措施如下:

1. 改变体位:侧卧位,可减少子宫对腹主动脉的压迫,改善子宫胎盘血液灌注,减轻脐带受压。在胎心电子监护下观察改变体位后图形的变化,并保持在合适的体位,但不局限于左侧卧位。

2. 吸氧:产程中吸氧可以改善血液中的氧合状态,一般吸氧15~30分钟。

3. 缓解子宫收缩:停止缩宫素点滴或给宫缩抑制剂,以改善子宫胎盘血液供应,提高血氧浓度。

4. 阴道检查:除外脐带脱垂,如有脐带脱垂,应立即处理。[3]

新生儿复苏

各种原因导致胎儿低氧血症,出现胎儿窘迫,对这些新生儿要做好复苏准备。胎儿对缺氧的反应是先有短暂的呼吸加快,随之呼吸停止。由于胎儿窘迫的诊断无明确的标准,存在个体认知上的差异,故无法预知哪些新生儿需要复苏,所以,所有的接生人员都必须掌握新生儿复苏技能。

具体措施如下:

1. 准备好随时可用的复苏器械:如复苏气囊、喉镜、气管插管;

2. 对新生儿进行快速评估:新生儿Apgar评分不能作为是否需要复苏的指证,因为远在出生后1分钟之前就已开始复苏了,Apgar评分可以用来评估复苏的效果;

3. 注意保温,擦干新生儿全身,置于辐射台上;

4. 保持新生儿呼吸道通畅:摆正新生儿体位,吸净气道中的粘液和羊水;

5. 常压给氧;

6. 备好抢救药品;

7. 新生儿科医生到场抢救。

不恰当的处理措施

1. 应用葡萄糖;

2. 使用碳酸氢钠;

3. 使用呼吸兴奋剂;

紧急处理

1. 产程中出现胎儿窘迫,经过吸氧、侧卧位观察没有改善,短期内不能阴道分娩者,可行剖宫产结束分娩。

2. 如果宫口已开全,胎头已达坐骨棘水平以下者,能经阴道分娩者,可行产钳或胎头吸引助产。否则应行剖宫产。

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