胎儿窘迫

胎儿窘迫是指胎儿宫内缺氧，由此造成胎儿酸中毒，导致神经系统受损，严重者可留有后遗症，甚至胎儿宫内死亡，是产科常见合并症。分为急性缺氧和慢性缺氧两种，急性缺氧多见于产时，慢性缺氧常见于妊娠合并症和并发症影响胎盘功能所致。

原因

1. 母血含氧量不足或母血容量不足。

2. 胎盘循环障碍。

3. 胎盘功能不全。

急性缺氧常见原因

1. 母体因素：子宫收缩过强、过频;子宫破裂或其他出血致母亲失血性休克。

2. 胎儿因素：胎儿自身发育异常。

3. 胎盘脐带因素：胎盘早剥、前置胎盘出血、脐带脱垂或受压。

慢性缺氧常见原因

1. 母亲有慢性疾病：如妊娠合并肾脏疾病、心脏疾病、贫血、高血压、红斑狼疮、白血病和血栓性疾病等。

2. 妊娠合并症：如妊娠期高血压疾病。

3. 胎儿生长受限。

以上原因可以导致在慢性缺氧的基础上因子宫收缩力的原因，造成急性缺氧。

发病机制

胎儿的血液供应主要来源于胎盘，胎盘形成后，每分钟大约有600ml的母体血和400ml的胎儿血在胎盘中进行交换。胎儿循环的构造使富有营养的母血液通过脐带静脉进入胎儿体内，满足胎儿生长发育的需要，代谢后的胎儿血液经脐动脉回流到胎盘，胎盘是胎儿和母体进行氧气、营养和代谢废物交换的场所。胎儿血液循环一旦建立，胎盘交换能力就成为母--儿营养交换的决定因素。

病理生理

母亲血容量或血氧含量不足，或胎盘功能异常，或胎盘循环异常，使得胎盘供血不足，造成胎儿缺氧，轻度缺氧，胎盘功能未受到影响时，胎儿的酸性代谢产物排泄可正常进行，胎儿可无酸中毒的表现，如果继续加重，就会出现酸中毒，胎儿脐带动脉的血气检测会有变化，PH值会下降。

临床表现

胎心率异常

正常胎心率在110~160次/分，胎儿低氧血症时，可刺激胎儿肾上腺产生儿茶酚胺，表现为心率加快，胎心160次/分，持续在180次/分以上，说明胎儿存在宫内窘迫。如果酸中毒继续加重，心肌收缩力下降，胎心率减慢，可低于110次/分。

胎动异常

胎动是监测胎儿中枢神经系统完整性和功能状态的间接方法，但与孕妇自身的认知能力有关。正常情况下，孕晚期胎动计数一小时应有3~5次。由于胎动过少的标准不统一，胎动过频也无明确的界限，孕妇精确计数存在一定困难，单项胎动异常尚不能作为胎儿窘迫的诊断标准，但要引起重视。

胎儿头皮血PH值下降

正常胎儿头皮血PH值在7.25以上，如果PH值低于7.2，提示酸中毒。但此项检查为有创的检查，宫口必须开大，胎膜已破裂，且不能反复进行，还存在感染的风险，临床应用受到一定的限制。

羊水胎粪污染

正常的羊水性状和成分随妊娠周数增加不断发生变化，足月妊娠时羊水为一种略混浊、不透明的液体，内有胎脂、上皮细胞和毳毛等物质。一旦出现胎粪污染，羊水呈黄绿色，根据污染程度不同分为三度：Ⅰ度：浅绿色;Ⅱ度：黄绿色，混浊;Ⅲ度：棕黄色，稠厚。羊水Ⅰ度污染，如果胎心率正常，不能诊断胎儿窘迫，需要加强监测。如果羊水粪染，同时有胎心率的变化，提示胎儿宫内状态不良，要尽早结束妊娠。

诊断

由于检测手段和结果的判断存在差异，胎儿窘迫的诊断缺乏统一的标准，与医院的级别和医生的水平有一定的关系，判断结果存有假阴性和假阳性的问题，诊断过度会导致处理过于积极，造成不必要的干预，诊断过晚可使处理延误，导致新生儿合并症。

诊断依据

1. 胎心率异常

规律的胎心率间断听诊，如胎心率大于160次/分或小于110次/分为异常。

2. 胎心监护异常

产时胎心电子监护可以及早发现胎儿宫内缺氧情况。胎儿缺氧时，胎心监护可以显示：胎心基线异常，如心动过速，基线超过160次/分或心动过缓，基线低于110次/分(国内标准低于120次/分);胎心基线平直，变异减少，5次/分;反复出现晚期减速、变异减速。

3. PH值下降

胎儿头皮血的PH值或脐带动脉血的PH值低于7.2。

4. 羊水粪染

羊水性状改变成黄绿色。

处理措施

产前监测

1. 胎动计数：胎动变化可以反映胎儿宫内状态，但是，由于精确计数困难，除了教会孕妇自数胎动，重视胎动变化和熟悉胎动规律外，还要结合临床，以及胎心电子监护综合进行判断。

2. 胎心间断听诊：定期产前检查，每次听胎心应持续半分钟，如有异常应持续一分钟。并及时做胎心电子监护。

3. B型超声：定期超声检查，了解胎儿生长发育及羊水情况。孕晚期也可对胎儿进行生物物理评分，即通过超声观察胎儿呼吸运动、胎动、胎儿肌张力、羊水量，并结合NST结果综合评判，每项2分，满分为10分，≥7分说明胎儿宫内情况良好。

4. 胎心监护：

无应激试验(no stress test NST)，本试验以胎动时伴有一时性的胎心率加快为基础，观察胎动时胎心的变化，了解胎儿氧储备能力。NST方法简单，安全，可在门诊进行。

判断标准

(1) 有反应：每20分钟内有3次以上的胎动，胎动出现时胎心加速达15bpm，持续时间达15秒，表示胎儿储备能力好。

(2) 无反应：胎动时胎心率无明显加速反应;或20分钟内胎动不足3次;或胎动后胎心加速不足15bpm。

缩宫素激惹试验(oxytocin challenge test OCT)，即利用缩宫素诱导出宫缩，并用胎心监护仪器记录胎心率的变化，如果宫缩后胎心出现晚期减速，基线没有变异，提示胎儿窘迫。[2]

产时监测

1. 胎心间断听诊：产程中通过规律的胎心听诊，判断胎儿窘迫，如果胎心出现异常，应及时干预。产妇入院时必须听一次胎心，第一产程中应15~30分钟听诊一次，第二产程中应5分钟听诊一次。

如进行以下操作之前应听一次胎心：增加临床操作;产妇下地活动;使用药物;分娩镇痛。此外，行人工破膜前后，阴道检查前后，都应进行胎心听诊。

2. 胎心电子监护：目的是早期发现胎儿宫内缺氧，如果胎儿存在低氧血症时，胎心监护可出现异常图形。

3. 羊水性状观察：如果孕妇已破膜，产程中可观察羊水性状，一旦出现羊水粪染，要考虑胎儿宫内缺氧，应及时终止妊娠。

4. 胎儿头皮血PH值测定：对胎膜已破的产妇，可以检测胎儿头皮血的PH值，一旦降低，提示宫内缺氧。

宫内复苏

产程中如发现胎儿窘迫，应及时处理，如果听诊胎心有异常，应立即行电子监护，如图形表明有持续期晚期减速或延长变异减速，需要短期内结束分娩，不能经阴道分娩者应行剖宫产。对图形可疑者，应进行宫内复苏，措施如下：

1. 改变体位：侧卧位，可减少子宫对腹主动脉的压迫，改善子宫胎盘血液灌注，减轻脐带受压。在胎心电子监护下观察改变体位后图形的变化，并保持在合适的体位，但不局限于左侧卧位。

2. 吸氧：产程中吸氧可以改善血液中的氧合状态，一般吸氧15~30分钟。

3. 缓解子宫收缩：停止缩宫素点滴或给宫缩抑制剂，以改善子宫胎盘血液供应，提高血氧浓度。

4. 阴道检查：除外脐带脱垂，如有脐带脱垂，应立即处理。[3]

新生儿复苏

各种原因导致胎儿低氧血症，出现胎儿窘迫，对这些新生儿要做好复苏准备。胎儿对缺氧的反应是先有短暂的呼吸加快，随之呼吸停止。由于胎儿窘迫的诊断无明确的标准，存在个体认知上的差异，故无法预知哪些新生儿需要复苏，所以，所有的接生人员都必须掌握新生儿复苏技能。

具体措施如下：

1. 准备好随时可用的复苏器械：如复苏气囊、喉镜、气管插管;

2. 对新生儿进行快速评估：新生儿Apgar评分不能作为是否需要复苏的指证，因为远在出生后1分钟之前就已开始复苏了，Apgar评分可以用来评估复苏的效果;

3. 注意保温，擦干新生儿全身，置于辐射台上;

4. 保持新生儿呼吸道通畅：摆正新生儿体位，吸净气道中的粘液和羊水;

5. 常压给氧;

6. 备好抢救药品;

7. 新生儿科医生到场抢救。

不恰当的处理措施

1. 应用葡萄糖;

2. 使用碳酸氢钠;

3. 使用呼吸兴奋剂;

紧急处理

1. 产程中出现胎儿窘迫，经过吸氧、侧卧位观察没有改善，短期内不能阴道分娩者，可行剖宫产结束分娩。

2. 如果宫口已开全，胎头已达坐骨棘水平以下者，能经阴道分娩者，可行产钳或胎头吸引助产。否则应行剖宫产。